当院でニキビ治療を受けられる方へ　

氏名　年齢　性別をお書きのうえ、以下の質問に答えてください。

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 身長　　　　cm　　体重　　　　�s

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　年齢　　　歳　　性別　男　・　女　

以下に該当する方は治療を受けられません

1. 妊娠中である

2. 15歳未満である

3. 初経（初めての生理）がきていない方

4. 女性の方で不正性器出血や、生理異常がある方は、婦人科的な病気を調べる必要があり

ます。必ず当院受診前に産婦人科を受診して下さい。受診していない場合は、診療できま

せん。 (普段、特に変わった症状がない方は、産婦人科の受診は必要ありません。)

以下の質問全てに回答をして下さい。どれも非常に重要なものなので、正確に答えてください。	回答欄
1.喫煙をしていますか？	はい　　・　　いいえ
1ではいと答えた方はどれくらい吸いますか？	1日　　本　　年間
2.アルコールを飲みますか？(時々飲む場合を含めて)	はい　　・　　いいえ
2ではいと答えた方何をどれくらい飲みますか？ (例)ビール2本と焼酎1杯を毎日 (例)普段は飲まないが、付き合いで週に１度くらい
3.今まで病気をしたことがありますか？ はいと答えた方は病名を記入してください。	はい　　・　　いいえ (病名)
4.現在何か病気にかかっていますか？また医師による治療を受けていますか？ はいと答えた方は病名を記入してください。	はい　　・　　いいえ (病名)
5.現在使用している薬、サプリメントはありますか？ はいと答えた方は薬、サプリメント名を全て記入してください。(外用剤や健康食品、ビタミン類等も含みます。)	はい　　・　　いいえ (薬剤名)
6.家族(両親、兄弟、子供)で癌、糖尿病、高脂血症、高血圧等の病気にかかった方はいますか？ はいの方は誰がどの病気にかかったか記入してください	はい　　・　　いいえ (病名)
7.日焼けをするような仕事、又はスポーツ等をしていますか？ はいの方は具体的に書いてください。	はい　　・　　いいえ (具体的に)
8.薬に対するアレルギーはありますか？ はいと答えた方は薬剤名を記入してください。	はい　　・　　いいえ
9.薬以外でアレルギーはありますか？ はいと答えた方は具体的に記入してください。 (例)ハウスダスト、金属アレルギー、じんましん、花粉症	はい　　・　　いいえ (具体的に)
10.ケロイド体質と言われたことがありますか？	はい　　・　　いいえ
11.便秘、下痢等の症状はありますか？ はいと答えた方は具体的に記入してください。 (例)３日に1度くらい排便がある	はい　　・　　いいえ (具体的に)
12.最近ストレスを感じ落ち込んでしまうことはありますか？ はいと答えた方は具体的に記入してください。	はい　　・　　いいえ (具体的に)
13.精神病(うつ病等)と言われたことがありますか？ はいと答えた方は具体的に記入しください。	はい　　・　　いいえ (具体的に)
14.コンタクトレンズを普段使用していますか？	はい　　・　　いいえ

以下は女性の方に対する質問です。女性の方のみ答えてください。

1.現在妊娠していますか？	はい　　・　　いいえ
2.今後妊娠を予定していますか？ はいと答えた方は期間も選択してください。	はい　　・　　いいえ 3ヶ月以内・1年以内・それ以上又は未定
3.現在生理不順はありますか？	はい　　・　　いいえ
4.不正出血(生理以外の出血)はありますか？	はい　　・　　いいえ
5.生理周期と最終生理日を記入してください。	生理周期　約　　日間 最終生理　　月　　日〜　　月　　日
6.自分は人より体毛が濃いと思いますか？	はい　　・　　いいえ
7.以前に他のホルモン薬又は経口避妊薬を使用したことがありますか？ はいと答えた方は名前等わかれば具体的に記入してください。	はい　　・　　いいえ (具体的に)
8.家族の方で乳癌と診断された方はいますか？	はい　　・　　いいえ
9.乳房にしこりのようなものはありますか？	はい　　・　　いいえ
10.耳硬化症と言われたことがありますか？	はい　　・　　いいえ
11. ふくらはぎのいたみ・むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、めまい、失神、視力障害（目のかすみ）、舌のもつれなどがありますか？	はい　　・　　いいえ
12. 以前に、血栓性静脈炎、肺血栓症、脳血管障害、冠動脈疾患にかかったことがありますか？	はい　　・　　いいえ
13. 先天性血栓性素因があると言われたことがありますか？	はい　　・　　いいえ
14. 次に該当するものがあると言われたことはありますか？あれば具体的に記入してください。 抗リン脂質抗体症候群などの自己免疫性疾患、悪性腫瘍、溶血性貧血（鎌状赤血球症、サラセミアなど）、濃縮凝固性剤輸注、静脈瘤、高血圧症、糖尿病、高脂血症(脂質代謝異常)、脱水症、重症感染症	はい　　・　　いいえ (具体的に)
15.流死産を繰り返したことがありますか？ また、血小板減少症といわれたことはありますか？	はい　　・　　いいえ
16.血圧が高いと言われたことがありますか？	はい　　・　　いいえ
17.妊娠をされたことがある方は、妊娠中に血圧が高いと言われたことがありますか？	はい　　・　　いいえ
18.妊娠をされたことがある方は、黄疸、持続的なかゆみ、妊娠ヘルペスがありましたか？	はい　　・　　いいえ
19.大手術をされる予定があるか、最近、されましたか？	はい　　・　　いいえ
20.最近、お産をされましたか？	はい　　・　　いいえ
21.現在、授乳をしていますか？	はい　　・　　いいえ
22.心臓病や肝臓、腎臓に障害があると言われたことがありますか？	はい　　・　　いいえ
23.脂質代謝異常（高脂血症等）があると言われたことがありますか？	はい　　・　　いいえ
24.糖尿病又は耐糖能異常があると言われたことがありますか？	はい　　・　　いいえ
25.てんかんと言われたことがありますか？また、手足のけいれんなどの筋痙縮を経験されたことがありますか？	はい　　・　　いいえ
26.ポルフィリン症と言われたことがありますか？	はい　　・　　いいえ

あなたの肌とニキビに関する以下の質問に答えてください。

１．ニキビはいつ頃からでき始めましたか？

(回答)

２．ニキビが一番ひどかったのはいつ頃ですか？

(回答)

３．治療したいと思っているニキビの場所はどこですか？

(回答)

４．あなたが考えるあなたのニキビが悪化する要因、原因について、なにかあれば記入してください。

(回答)

５．今まで受けた治療を全てに○をして下さい。商品名、薬剤名等わかる範囲で記入してください。わからない又は覚えていない箇所は不明と書いてください。

�@イオウローション　　�Aクレアラシル等の薬局で市販されている外用剤

�B抗生剤　(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　)　

�C内服ビタミン　　(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

�DビタミンＣ外用　(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

�EビタミンＡ外用(レチンＡ等のイソトレチノイン外用剤)（具体的に　　　　　　　　　）

�Fイソトレチノイン内服(アキュテイン等)(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　)

�G漢方(具体的に　　　　　　　　　　　　)　

�Hレーザー、光治療　(受けたことのある人は治療を受けた施設・レーザーの種類・治療期間を記入してください　(例)　○○クリニック　スムースビーム　　１、2ヶ月に1回照射を計4回　)

�Iピーリング(受けた施設、回数、ピーリングの種類等具体的に記入してください)

�Jその他の治療(具体的に記入してください)

６．今まで受けた治療の中で効果のあったものを記入してください

７．あなたの肌の状態に○を付けて下さい

�@ 脂ぎっている(皮脂が多い)が、乾燥は気にならない

�A 脂ぎっており、乾燥もしている

�B 皮脂は気にならないし、乾燥も気にならない

�C 皮脂は気にならないが、乾燥している

８．ニキビ以外の肌の悩みはありますか？あれば記入してください。

９．1日平均何回洗顔しますか？洗顔料を使用する回数と水やお湯で洗顔する回数をそれぞれ記入してください。

�@ 洗顔料を使用して洗顔　　1日　　　回

�A 水や湯のみで洗顔　　　　1日　　　回

最後に治療に関しての希望があれば記入してください